מחלה, חבלה או פציעה יכולים להוביל למצב של אובדן כושר עבודה. מצב בו אדם לא יכול להתפרנס מהמקצוע שלו. אז הוא יכול לדרוש מחברת הביטוח בה הוא מבוטח פיצוי כספי בהתאם לתנאי הפוליסה שלו. מצב זה הוא רגיש ומיוחד מבחינה כלכלית ולכן חשוב לדעת כיצד לנהוג במקרה שחברת הביטוח מחליטה לדחות את התביעה שלנו.
איך עלינו לפעול במקרה של פציעה או מחלה?
נניח ועברנו תאונת דרכים ונפצענו באופן שנגרם לנו נכות המשפיעה עלינו באופן סדיר. במצב כזה, עלינו לפעול בשני מישורים:
מישור אחד הוא לפנות אל ביטוח לאומי, שיפנה אותו לוועדה רפואית שתקבע לנו אחוזי נכות. בהתאם לאחוזים שהוועדה תקבע, ייקבעו הזכויות שלנו. במידה וייקבע שאיבדנו את היכולת שלנו לעבוד במקצוע שלנו כתוצאה מהפציעה, אז נוכל לקבל קצבאות שאמורות לאפשר לנו להתפרנס ולפרנס את בני משפחתנו.
מישור שני הוא לפנות אל חברת הביטוח בה אנחנו מחזיקים קרן פנסיה, ביטוח אובדן כושר עבודה ומוצרים פיננסים אחרים. זו נקודת הזמן בה אנחנו יכולים להגיש תביעה נגד החברה, במטרה שתאפשר לנו לממש את הפוליסה ותשלם לנו את הפיצויים המגיעים לנו על פי ההסכם בינינו.
חשוב לדעת ששני המסלולים הם נפרדים ואינם בהכרח משפיעים אחד על השני. לכן, יש להגיש תביעות בנפרד. על מנת שנוכל להתמודד איתן בצורה נכונה מוטב להיעזר בשירותי ייצוג אובדן כושר של גורם משפטי המתמחה בנושא.
מה עושים אם החברה דחתה את התביעה?
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה שלנו, בטענה שאנחנו לא עומדים בתנאים ויש לנו אפשרות להתפרנס במקצוע שלנו, אף על פי שביטוח לאומי קבע לנו אחוזי נכות, הרי עומדת בפנינו האופציה להגיש תביעה משפטית כנגד החברה. התביעה תוגש במטרה לכפות על החברה לעמוד בהסכם הפוליסה איתנו ובמטרה לממש את הדרישה שלנו לקבל פיצויים כפי שמופיע בפוליסה.
בעזרת שירותיו של עורך דין מומחה, אפשר ללמוד מדוע החברה דחתה את התביעה וכיצד ניתן להתמודד עם הטיעונים שלה. אפשר שהטיעונים יתבססו על התיישנות, אי אספקת מידע מלא או רלוונטי וכן על בסיס החלטות רופא מטעם חברת הביטוח. במקרה כזה, אפשר להציג טיעונים נגדיים, הן מצד ביטוח לאומי והן מצד רופאים מטעמנו. על מנת לתקף את התביעה יש להציג מסמכים שונים המלמדים על המצב הרפואי שלנו וחוסר היכולת לעמוד בדרישות המקצוע.
חברות ביטוח רבות נוטות להימנע מתשלום עבור אובדן כושר עבודה ונוטות לדחות תביעות של מבוטחים, בין היתר בגלל הבנה שמדובר בסכומים משמעותיים שיכולים לפגוע בחברה מבחינה כלכלית. אך מאחר והן חתומות על הפוליסה והמבוטח מחזיק בה ומשלם עבורה, הוא זכאי לקבל את כל מה שנכלל בה, בפרט פיצויים על אובדן כושר עבודה.